1. 您的年龄：

年龄：该工具只适合计算25-70岁女性的发病风险，填写周岁，只填写数字。

2. 您的民族：

3. 您所在居住地：

居住地：连续长期居住3年及以上的地方。

4. 您的最高学历：

5. 您的月经初潮年龄：

初潮：指女性第一次月经，只填写数字。

6. 首次足月生育年龄（第一次足月生产时的周岁年龄）:

未生育填“0”，只填写数字。

7. 流产次数：

流产次数：包含自然和各类人工流产次数，只填写数字。

8. 有无乳腺良性肿瘤史：

乳腺良性肿瘤：如：乳腺纤维腺瘤和乳腺导管内乳头状瘤、乳腺叶状肿瘤、乳腺脂肪瘤、乳房错构瘤、乳腺腺瘤和乳腺纤维瘤病等。

9. 有无糖尿病史：

糖尿病史：一组以高血糖为特征的代谢性疾病，需经过乡镇（社区）及以上医疗机构诊断过。

10. 有无乳腺癌家族史：

乳腺癌家族史：所谓乳腺癌家族史是指一级亲属(父亲、母亲，兄弟姐妹和子女)和二级亲属（祖父母、外租父母、姑、姨、叔、伯、舅）中是否有乳腺癌患者。注意：不包括领养的兄弟姐妹，领养的子女。

（1）您的亲属中患乳腺癌人数：

只填写数字。

（2）相应的具体是哪一位亲属：

11. 您的体重（千克）：

只填写数字。

12. 您的身高（厘米）：

只填写数字。

13. 目前生活满意度：

目前生活满意度：指的是近一年的生活情况。

（1）您对您现在的生活：

（2）您对您现在的收入：

（3）您对您现在的身体状况：

（4）您对您现在的住房条件：

（5）您对您现在的婚姻状况(已婚)：

（6）您对您现在的就医条件：

（7）您对您现在的邻里关系：

14. 您所在的地区：